21.- Hemorragia intracerebral
Abril 2015
21.- Hemorragia intracerebral
Dr Victor Villegas
Introducción
La hemorragia intracerebral ( HIC) es una patología importante en una UCIN . La atención profesional del embarazo y parto ha disminuido la incidencia del traumatismo del parto. Los programas de reanimación neonatal han contribuido a disminuir la asfixia y las complicaciones hemorrágicas derivadas de éstas. El manejo especializado del RNMBPN también ha contribuido a disminuir las HIC en este grupo.
La pesquisa oportuna ha permitido conocer mejor la historia natural de la enfermedad. Un diagnóstico certero se asocia a un manejo más adecuado y al establecimiento de un pronóstico más preciso. La irrupción de la tecnología de imágenes nos exige correlacionar los hallazgos con la clínica generalmente sutil.
Patogenia
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es muy dependiente de las oscilaciones de la presión sanguínea en el RN enfermo y la capacidad de autorregulación es más limitada. Las apneas son muy frecuentes y conducen a hipoxia e isquemia con mayor riesgo de lesión del endotelio vascular cerebral y de fenómenos de hemorragia. La matriz germinal es una estructura especialmente vulnerable a esta condición de hipoxia e isquemia. La HIC puede afectar al encéfalo como a las estructuras que lo protegen, duramadre, aracnoides y piamadre, por lo que se describen diversos tipos de hemorragias, las que pueden presentarse en diversos sectores de la cavidad craneana tanto a nivel supratentorial : frontal, temporal, parietal u occipital, como infratentoriai o de la fosa posterior.
La principal HIC que afecta a los RN prematuros es la hemorragia intraventricular y periventricular con origen en la matriz germinal (90%) que se ubica entre la cabeza del núcleo caudado y tálamo. Se presenta en el 90% de los casos en los primeros 5-7 días. El plexo coroideo de los ventrículos laterales puede ser el foco de la hemorragia en una minoría de casos.
En los RNT la hemorragia intraventricular es poco frecuente y de ocurrir su origen está en los plexos coroideos de los ventrículos laterales. Es muy raro ver HIC con origen en la MG en los RNT pues esta ya ha involucionado después de las 34 sem. Por lo tanto en el RNT las HIC están relacionadas con traumatismo del parto. La asfixia severa no suele acompañarse de HIC.
Epidemiología:
La incidencia global actual de HIC en RNMBPN en UCIN de países desarrollados es de 10-30% .
En HIC grados III - IV se describe incidencias de 3-12%.
A menor peso y EG la HIC III - IV puede ser más del 20-25%.
Clínica
La presentación clínica de la HIC en el RN prematuro puede ser asintomática, con deterioro intermitente o una presentación catastrófica con shock severo, alto riesgo de muerte y está directamente relacionado con la magnitud y extensión de la HIC_.
Signos generales deben ser considerados. Palidez, apneas, taquicardia hipo-actividad, trastornos alimentarios
Signos neurológicos: fontanela abombada, trastornos de conciencia, trastornos del tono y reactividad, movimientos oculares anormales , temblores y convulsiones.
Las apneas en el RNMBPN obliga a descartar infección y H!C
Formas de presentación clínica de las HIC
Sub-clínica: sin sintomatología, siendo habitualmente un hallazgo ecográfico. Corresponde principalmente a las HIC grado 1 de Papile ubicadas en la matriz germinal y siendo habitualmente sub-ependimarias sin invasión ventricular. Puede corresponder también a pequeñas HIC con mínima extensión intraventricular ( <25%) La mayoría evoluciona hacia la reabsorción en pocas semanas, sin secuelas.
Deterioro intermitente: episodios de apneas, palidez, taquicardia hipotensión, temblores u otros síntomas neurológicos, seguido de desaparición de los síntomas. Puede confundirse con episodios de infección. La ecografía cerebral suele confirmar fa sospecha de un foco hemorrágico. Es importante el control para vigilar una eventual progresión de su magnitud, extensión o dilatación ventricular.
Deterioro severo catastrófico: episodio agudo de palidez, hipotensión severa, shock, apneas, convulsiones, etc. La ecografía podría revelar una HIC severa uni o bilateral con inundación ventricular, con o sin compromiso parenquimatoso. La evolución suele ser muy grave requiriendo una reanimación laboriosa con VM y inótropos, transfusiones de glóbulos rojos, anticonvulsivantes y con alto riesgo de secuelas graves o de muerte.
Clasificación de Papile Modificada
Grado 1 : HIC localizada en MG o invasión ventricular < 25% del volumen ventricular.
Grado II : HIC en MG con invasión ventricular sin dilatarlo.
Grado III : HIC en MG con invasión ventricular y dilatación de este.
Grado IV : Cualquiera de las anteriores mas un infarto hemorrágico parenquimatoso.
HIC de fosa posterior: 25-40% de los fallecidos en una UCIN pueden tener una hemorragia de la FP. Suelen ser muy graves. Se confirma el diagnostico con TAC ó RM. La US solo permite sospecharla.
Tratamiento:
Actualmente no hay un tratamiento etiológico dirigido a evacuar la HIC.
Las terapias están orientadas a prevenir el parto prematuro, uso de corticoides antenatales, manejo óptimo del paciente de mayor riesgo (RNMBPN) optimizando la VM y los cuidados de la vía aérea, evitando aspiración rutinaria de la VA, evitar neumotórax, dolor, hipotensión, apneas , infecciones e infusiones rápidas de volumen y soluciones hipertónicas. Se debe además evaluar por DAP, tamaño y buscar repercusión hemodinámica significativa e instaurar su tratamiento médico o quirúrgico si se pesquisa trastorno de la perfusión cerebral o del territorio esplácnico o renal.(robo ductal)
La indometacina se ha usado para prevenir HIC en el .RNMBPN . Sin embargo no ha logrado mejorar los resultados en cuanto a nive!es de desarrollo motor y mental en el seguimiento de estos niños . Es necesario un tamizaje de los RN extremo BPN por medio de seores de riesgo seleccionando aquellos particularmente más vulnerables que permita compensar los riesgos del uso de la indometacina y evitando su uso en los de menor riego de HIC.
En caso de ocurrida una HIC se debe controlar su evolución hacia la reabsorción o su progresión hacia la hidrocefalia aguda, sub-aguda o crónica. El trabajo conjunto con el equipo de neurocirugía para decidir el momento óptimo para intervenir (derivativa externa o VP) a un RN con HIC e hidrocefalia. Esto se hace evaluando la progresión del índice ventricular y de otros parámetros anatómicos, que reflejan la severidad de la condición y la repercusión sobre el patrón de la curva de perfusión con el doppler cerebral.
Consideraciones especiales:
La evaluación con U.S. es muy buena en la mayoría de los casos de HIC, sin embargo en casos donde se sospecha una hemorragia sub-dura! o sub-aracnoídea es necesario recurrir a una resonancia magnética (RM) que permita precisar con mayor certeza la localización y extensión del hematoma.
La RM permite detectar lesiones asociadas como leucomalacia periventricular no visibles con ecografía.
En casos de HIC III - IV donde se plantee una limitación del esfuerzo terapéutico se debe protocolizar el diagnóstico imagenológico cerebral con RM dada la menor sensibilidad y especificidad del US respecto a la RM .
Bibliografía
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